■广西医科大学第一附属医院 邓添薪

一、病案是什么？

病案是指记载患者健康诊疗情况的文档资料，包括患者本人或他人对病情的主观描述、医务人员对患者的客观检查结果和主观病情分析、疾病诊断经过和患者病情转归、与诊疗活动相关的法律文书和费用支付单据。病案的内容有文字、具有固定意义的符号、数字、规范图表及影像等表现形式，包括医疗记录、护理记录、医嘱单、检查/检验报告及医疗费用等。

二、病案由谁来保管？

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中明确规定：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可由医疗机构负责保管。患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，患者出院后，住院病历由医疗机构病案管理部门统一保存、管理。医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

三、病案管理部门的业务范围及隶属关系？

病案管理部门的工作包括病案建立、回收、归档、整理、加工、保存和使用等。不同级别的医疗机构，其名称有所不同，二级以下医疗机构设置病案室，二级及以上则设置病案科。病案管理部门既负责专业技术管理工作，又承担一定的行政管理职能，业务范围包括医疗、教学、科研、管理、法律及医保等。部分医疗机构设独立的病案科，由直属医院分管院长领导；部分医疗机构病案工作隶属于医务部、信息科、门诊部或医保科等部门。

四、病案的作用有多大？

病案详细记录病人就医的前因始末，是医务人员重要的医学文书。它为医生提供重要参考信息，帮助医生了解病人的病情和诊疗过程，更好地诊断和制定治疗决策；它是医学科研和临床医护人员教学的宝贵资料；它是医疗保险机构进行前期核保和后期理赔的重要依据；它是见证疑难杂症、历代名家名医成长经历的客观印记，是医学的宝贵财富；它是法律纠纷的重要证据，协助医院或患者应对法律纠纷，维护医院与患者的合法权益。

五、病案管理部门工作有哪些？

认真整理，标记入库。病案回收到病案管理部门后，需要整理和标记入库，包括核对病案号、患者姓名、出院时间等信息的准确性和完整性，检查病案资料是否完整，有无缺失或遗漏的文件；要按照规定顺序排列病案内容，方便后续调用和管理；制作病案封皮要核对病案号、患者姓名及出院时间等信息，保证准确无误。

阅读病案，正确分类。为进一步利用病案信息，国家卫生健康委要求全国医疗机构使用国际疾病分类（ICD-10）及手术操作分类（ICD-9-CM-3）对医生书写的疾病诊断和手术名称进行标化，标化后存入系统，方便后续病案信息检索与使用。除此之外，其对病案其他信息项亦有明确的要求与标准，各病案管理部门需要对标执行并定期向国家上传数据。

深入分析，挖掘病案信息宝藏。信息要利用起来才能体现价值。在数字化时代，病案管理部门需要通过各种方法高效地分析和挖掘前期积累的大量病案信息，提取出有价值的信息并应用于临床决策、医院及公共卫生管理，为疾病预防和控制提供科学依据。

贴心服务，为各临床科室运送病案。病案是医生诊疗活动的客观载体，为更好地服务临床、助力患者康复，患者再次入院诊疗时，医生或许需要借阅患者的病案。目前大部分医院未能实现全无纸化，病案管理部门时常需要将病案调出库房并送到医生手中，待诊疗活动结束后，再次收回并做好记录。

简而言之，病案是一座医学宝藏，在医疗开展、医学研究与教学、全国医院绩效考核、医保付费改革等工作中发挥着重要作用，不可或缺。未来，随着医疗技术的不断发展和医疗服务的持续改进，病案管理部门的作用将会更加凸显和重要。